caution
あなたのことについて教えてください
あなたの恋愛に対する意識は、どれくらいですか？
自分に対する自信は、どれくらいですか？

言葉で表現すると

※記入例 : 思ったことは達成する力がある。
恋人が欲しい想いは、どれくらいですか？
結婚に対する願望は、どれくらいですか？
過去にお付き合いした女性の人数は何名くらいですか？

1人以上と答えた方で、一番長くお付き合いをした期間は？

年ヵ月間

2人以上と答えた方で、最も短期間でお付き合いが終わったのは？

年ヵ月間
過去にセックスした女性の人数は何名くらいですか？

その中で、一般人の女性の人数は？

名

プロ（風俗等）の女性の人数は？

名
自分に恋人ができないのは、なぜだと思いますか？ またその理由も教えてください。 複数回答可



過去の経験において、あなたの出会いで最も多いパターンはどれですか？
女性と出会ったら、相手が自分に適した彼女だと判断するのにどれくらい時間を要しますか？
ご自分のセールスポイント（長所や自信のあること）を3つほど教えてください。
1
2
3
ご自分のウィークポイント（短所や苦手なこと）を3つほど教えてください。
1
2
3
恋活［恋愛活動］、婚活について教えてください
恋活・婚活の活動について
恋活・婚活の期間はどのくらいですか？
現在の生活環境において、女性との新しい出会いはひと月に何名くらいでしょう？
今までどのような恋活・婚活をしてきましたか？ 複数回答可
どのくらいの期間に恋人ができるといいと思いますか？
ご自身の恋活・婚活について、どなたか親身になってお世話をしてくれる方はいますか？
恋人や結婚相手との出会いはどのくらい難しいとお考えですか？
女性と出会い、その後結婚までとなると、どのくらいハードルが高いと思いますか？ またその理由も教えてください。 複数回答可
恋人ができたら何をしたいですか？ 複数回答可
へ行きたい
恋人や結婚相手をの出会いが今後なかったと仮定したら、どんな気持ちになりそうですか？ 複数回答可
恋人や結婚相手と出会えたら、どんな気持ちになれそうですか？ またその理由も教えてください。 複数回答可
最良の恋人と出会い、幸せな結婚生活が始まれば、あなたの人生にとってどのくらいの価値があることですか？
カウンセリングについて
あなたの要望を教えてください。 複数回答可
恋人や結婚相手と出会う為に、どのようなサポートが欲しいですか？ 複数回答可
あなたの課題が解決できる良い方法があれば、詳しく聞いてみたいですか？
お疲れさまでした。
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